Händelseanalys - KB590094
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Handlingsplan |
| Händelsen |
| Rubrik | Flera fall, multisjuk äldre |
| Sökord | fall, äldre, operation, blödning, hjärna |
| Händelsedatum | 2017-12 |
| Startdatum för analys | 2018-01-12 |
| Uppdragsdatum | 2017-12-22 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Patientsäng |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 20. Yttre orsaker till sjukdom och död (V01-Y98) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-08-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-06-21 10:05 Uppdaterad: 2018-08-31 11:59