Händelseanalys - KB590094

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Handlingsplan Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFlera fall, multisjuk äldre
Sökordfall, äldre, operation, blödning, hjärna
Händelsedatum2017-12
Startdatum för analys2018-01-12
Uppdragsdatum2017-12-22
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessOmvårdnad
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningPatientsäng
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp20. Yttre orsaker till sjukdom och död (V01-Y98)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde
Typ av åtgärderUtbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-08-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-06-21 10:05     Uppdaterad: 2018-08-31 11:59