Händelseanalys - KB5763909
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd tumörutredning av fot |
| Sökord | Remiss, tumör, fördröjning |
| Händelsedatum | 2019-02 |
| Startdatum för analys | 2019-07-15 |
| Uppdragsdatum | 2019-06-27 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på organisation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-18 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2021-03-18 10:20 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Bra genomförd analys med bra åtgärdsförslag. Tyvärr har ärendet avslutats i avvikelsesystemet där man inte föreslår att en händelseanalys ska genomföras samt det är noterat att ingen patientskada har inträffat vilket uppfattas efter att läst rapporten. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-11-16 09:40 Uppdaterad: 2021-03-18 10:20