Händelseanalys - KB5739422

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikAsfyxi
SökordSectio, Sugklocka, Asfyxi, Nyfödd, Förlossning
Händelsedatum2019-04
Startdatum för analys2019-05-29
Uppdragsdatum2019-05-29
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningGynekologi-/obstetrikutrustning, Patientövervakningsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp20. Yttre orsaker till sjukdom och död (V01-Y98)
KönMan
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-10-04 08:37     Uppdaterad: -