Händelseanalys - KB5731739
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten |
| Sökord | EKG, Dokumentation, Kommunikation, Information, Hjärtinfarkt |
| Händelsedatum | 2017-11 |
| Startdatum för analys | 2018-01-24 |
| Uppdragsdatum | 2017-12-15 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Prehospital vård och omsorg, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande |
| Typ av åtgärder | Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Rapporten och tydlig. Lyfter fram svårighet att få alla omständigheter belysta när involverade personer inte finns kvar i verksamheten längre. Slutrapporten belyser flera viktiga bifynd som uppdragsgivaren bör ta om hand, t.ex. risker som finns när patient flyttas mellan olika specialiteter på akutmottagningen. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-04-15 08:24 Uppdaterad: -