Händelseanalys - KB5731739

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
SökordEKG, Dokumentation, Kommunikation, Information, Hjärtinfarkt
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2018-01-24
Uppdragsdatum2017-12-15
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPrehospital vård och omsorg, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande
Typ av åtgärderNy eller modifierad utrustning, Utbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerRapporten och tydlig. Lyfter fram svårighet att få alla omständigheter belysta när involverade personer inte finns kvar i verksamheten längre. Slutrapporten belyser flera viktiga bifynd som uppdragsgivaren bör ta om hand, t.ex. risker som finns när patient flyttas mellan olika specialiteter på akutmottagningen.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-04-15 08:24     Uppdaterad: -