Händelseanalys - KB5664182

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikUppgradering av vårdsystem för slutenvården fallerar
Sökorddatabas
Händelsedatum2017-01
Startdatum för analys2017-02-13
Uppdragsdatum2017-02-01
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterLäkemedelsverket
SpecialistområdenInget involverat specialistområde
Typ av konsekvensPåverkan på organisation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessMedicin teknik relaterad
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningMedicinteknisk programvara, Informationssystem
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Ändringar i enhetens fysiska utformning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2017-11-10
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerAnalysen är färdig att publicera i Nitha kunskapsbank.
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-04 06:31     Uppdaterad: -