Händelseanalys - KB5664182
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Uppgradering av vårdsystem för slutenvården fallerar |
| Sökord | databas |
| Händelsedatum | 2017-01 |
| Startdatum för analys | 2017-02-13 |
| Uppdragsdatum | 2017-02-01 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
| Typ av konsekvens | Påverkan på organisation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Medicin teknik relaterad |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara, Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2017-11-10 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Analysen är färdig att publicera i Nitha kunskapsbank. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-07-04 06:31 Uppdaterad: -