Händelseanalys - KB5451494
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Thoraxdrän penetrerar delvis hjärtat |
Sökord | Drän, Pleura, Vätska, Thorax, Blödning |
Händelsedatum | 2018-12 |
Startdatum för analys | 2019-01-07 |
Uppdragsdatum | 2019-01-07 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Sug och dränageutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
Kön | Man |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i behandling, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-10-26 14:01 Uppdaterad: -