Händelseanalys - KB536751
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Hjärtstopp i väntan på läkarbedömning på akutmottagning |
| Sökord | hjärtstopp, HLR, Lungemboli, hjärnblödning |
| Händelsedatum | 2020-01 |
| Startdatum för analys | 2020-02-07 |
| Uppdragsdatum | 2020-02-07 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | 0 patienter |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minskning/eliminering av störningsmoment |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Då patienten tog sig själv till vården samt avled, har varken patient eller anhörig deltagit i analysen. Vårdkostnader har ej beräknats samt bedöms att inga av åtgärderna hör till effektiva eller mycket effektiva åtgärder. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-06-17 14:10 Uppdaterad: -