Händelseanalys - KB5129152
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | handlingsplan Bifynd | |
Bilaga | Handlingsplan | |
Bilaga | Nitha HA0003959 analysgraf |
Händelsen |
Rubrik | Patient med medfödd hjärtsjukdom avliden efter hjärtkirurgi |
Sökord | Avliden, Fallot, GUCH, Övervakning |
Händelsedatum | 2017-11 |
Startdatum för analys | 2018-01-29 |
Uppdragsdatum | 2018-01-29 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-11-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-05-29 08:58 Uppdaterad: 2018-08-31 11:52