Händelseanalys - KB5129152

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga handlingsplan Bifynd Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Handlingsplan Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Nitha HA0003959 analysgraf Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient med medfödd hjärtsjukdom avliden efter hjärtkirurgi
SökordAvliden, Fallot, GUCH, Övervakning
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2018-01-29
Uppdragsdatum2018-01-29
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-11-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-05-29 08:58     Uppdaterad: 2018-08-31 11:52