Händelseanalys - KB505722
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Infektion i axelled |
| Sökord | axel, kortisoninjektion, septiskartrit, infektion, osteomyelit |
| Händelsedatum | 2018-08 |
| Startdatum för analys | 2018-12-06 |
| Uppdragsdatum | 2018-12-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin |
| Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Analysteamet har införskaffat stor kunskap rörande den uppkomna vårdskadan och fört givande diskussioner vilka har resulterat i gemensamma åtgärder med mål att förbättra vården. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-01-30 08:17 Uppdaterad: 2019-02-08 09:12