Händelseanalys - KB5005340

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikOrgansvikt efter självmordsförsök
SökordSjälvmord, Organsvikt, psykiatri
Händelsedatum2018-11
Startdatum för analys2019-03-06
Uppdragsdatum2019-01-02
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterArbetsmiljöverket
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-04 14:39     Uppdaterad: -