Händelseanalys - KB500315

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSepsisprocessen
SökordVårdcentral, sepsis
Händelsedatum2019-02
Startdatum för analys2019-03-26
Uppdragsdatum2019-03-26
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPrehospital vård och omsorg
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-11-08
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-02 12:08     Uppdaterad: -