Händelseanalys - KB4983715
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Suicid i nära anslutning till vården |
Sökord | Självmord, Tåget, Tvångsvård, Personlighetsstörning, Instabil |
Händelsedatum | 2018-08 |
Startdatum för analys | 2018-10-25 |
Uppdragsdatum | 2018-09-10 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-09-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | en "ej aktuell", 4 "nej" där ett nej är för sista frågan "Föreslår analysteamet hur åtgärderna ska följas upp i slutrapporten?" - vilket oftast görs av uppdragsgivaren i rapporten. De övriga nej hänger ihop med att ingen vårdskada har identifierats och händelsekedjan går långt bak i tiden vilket gör att minnesbilderna blir färre och åtgärdsförslagen vagare. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-10-24 09:34 Uppdaterad: -