Händelseanalys - KB4849628
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Missad diagnos vid DT Hjärna |
Sökord | Trombos, CT, Hjärna, Diagnostik, Radiologi |
Händelsedatum | 2017-10 |
Startdatum för analys | 2018-05-23 |
Uppdragsdatum | 2018-04-30 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Neuroradiologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Administrativ lokal |
Involverad typ av utrustning | Bildbearbetningsenhet |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Dubbelkontroller |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-10-26 13:42 Uppdaterad: -