Händelseanalys - KB4738614
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Kvarlämnat material efter lungoperation |
Sökord | lungoperation, thorax, operationshake, kvarlämnat |
Händelsedatum | 2016-04 |
Startdatum för analys | 2016-05-30 |
Uppdragsdatum | 2016-05-23 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Operationsinstrument |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende underhåll av apparatur, Teknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2017-04-01 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | . |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-10-04 11:29 Uppdaterad: -