Details

Händelseanalys - KB4738614

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikKvarlämnat material efter lungoperation
Sökordlungoperation, thorax, operationshake, kvarlämnat
Händelsedatum2016-04
Startdatum för analys2016-05-30
Uppdragsdatum2016-05-23
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister avseende underhåll av apparatur, Teknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2017-04-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-10-04 11:29           Uppdaterad: -