Händelseanalys - KB4619179
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos tumör näsa |
| Sökord | Näsa, Tumör, SVF, Fördröjning |
| Händelsedatum | 2020-01 |
| Startdatum för analys | 2020-12-04 |
| Uppdragsdatum | 2020-11-17 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan öra, näsa och/eller hals |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i reservrutiner vid driftavbrott |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-11-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-06-17 13:12 Uppdaterad: -