Händelseanalys - KB4502018
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient avlider efter reoperation |
| Sökord | coloncancer, laparaskopi, ileus |
| Händelsedatum | 2020-05 |
| Startdatum för analys | 2020-05-28 |
| Uppdragsdatum | 2020-05-27 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | En händelseanalys där man tydligt ser ett lärande av händelsen med om att åtgärda de bakomliggande orsakerna. Det enda som saknas är en kommentar om varför närstående inte ingår i utredningen. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-01-25 15:50 Uppdaterad: -