Händelseanalys - KB4397387
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Epiduralblödning efter EDA-kateter |
Sökord | Fragmin, röntgen, kirurgi, förlamning |
Händelsedatum | 2018-11 |
Startdatum för analys | 2018-12-27 |
Uppdragsdatum | 2018-12-27 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-12-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | Sakkunnig från IVA har inte kunnat delta i analysteamet men varit tillgänglig för information. Hur åtgärderna ska följas upp är delvis angivet i handlingsplanen. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-04-30 14:15 Uppdaterad: 2019-06-17 17:18