Händelseanalys - KB4377396

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient som avviker från väntrummet och skickas till fel boendeadress
Sökordförsvinnande, adress, transport, korttidsboende
Händelsedatum2019-01
Startdatum för analys2019-02-13
Uppdragsdatum2019-02-01
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPrehospital vård och omsorg
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessTransport
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-04-10 09:14     Uppdaterad: -