Details

Händelseanalys - KB4377396

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient som avviker från väntrummet och skickas till fel boendeadress
Sökordförsvinnande, adress, transport, korttidsboende
Händelsedatum2019-01
Startdatum för analys2019-02-13
Uppdragsdatum2019-02-01
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenPrehospital vård och omsorg
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessTransport
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-04-10 09:14           Uppdaterad: -