Händelseanalys - KB4187202
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn |
Sökord | Suicid, ensamkommande, flyktingbarn |
Händelsedatum | 2017-02 |
Startdatum för analys | 2017-08-31 |
Uppdragsdatum | 2017-04-03 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Barn- och ungdomspsykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Särskilt boende |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 7-17 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning |
Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-06-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Närstående har inte kunnat intervjuas av förklariga skäl. Analysen visar inga direkta felhändelser vilket är en förklaring till endast 10 JA-svar |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-10-09 09:56 Uppdaterad: -