Händelseanalys - KB4125275

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPostoperativ komplikation efter TVT-operation
Sökordinkontinens, TVT, perforation, blödning
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2018-02-19
Uppdragsdatum2018-02-05
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningImplantat
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-03-21
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-11-19 11:26     Uppdaterad: 2018-11-19 11:27