Händelseanalys - KB4086285
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Missat hjärtinfarkt |
Sökord | Missat, Hjärtinfarkt, Medicin, Kirgurgi, Rutiner |
Händelsedatum | 2017-07 |
Startdatum för analys | 2018-05-15 |
Uppdragsdatum | 2018-05-11 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Kärlkirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-01 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | de två andra är Nej: Patineten gick inte att få tag på och det finns inget förslag på uppföljningsmetod. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-03-28 13:42 Uppdaterad: -