Händelseanalys - KB3972217

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFraktur efter korrektionsosteotomi- handkir
Sökordcristabentagning, osteotomi, bäckenfraktur, benskörhet, handkirurgi
Händelsedatum2018-08
Startdatum för analys2018-11-12
Uppdragsdatum2018-10-26
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ortopedi, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi / Handkirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-09-12
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-01-15 15:16     Uppdaterad: 2019-02-08 09:22