Händelseanalys - KB3899666
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Akuta insatser fördröjs för patient med en färsk cerebral blödning. |
Sökord | kramp, vårdplatskoordinering |
Händelsedatum | 2013-01 |
Startdatum för analys | 2013-03-20 |
Uppdragsdatum | 2013-02-28 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Neurospecialiteter / Neurologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2017-08-22 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-11-23 12:34 Uppdaterad: -