Händelseanalys - KB3898550

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFelaktig undersökning av förträngning i halskärl
Sökordcarotisstenos, diagnostik
Händelsedatum2017-02
Startdatum för analys2018-01-12
Uppdragsdatum2017-12-29
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenNeurospecialiteter / Neurologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar, Neurospecialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på öga
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningRadioterapiutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderUtbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-05-03
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerPatientens synpunkter har inhämtats i den skriftliga anmälan som hen gjort. Analysteamet föreslår inte hur åtgärdsförslagen ska följas upp i denna analys utan beskrivs av uppdragsgivaren i sin kommentar. Det väsentliga är att det finns en plan för detta, inte vem som formellt skriver hur.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-06-13 13:46     Uppdaterad: 2018-08-31 11:55