Händelseanalys - KB3898550
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Felaktig undersökning av förträngning i halskärl |
| Sökord | carotisstenos, diagnostik |
| Händelsedatum | 2017-02 |
| Startdatum för analys | 2018-01-12 |
| Uppdragsdatum | 2017-12-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar, Neurospecialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Radioterapiutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-05-03 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Patientens synpunkter har inhämtats i den skriftliga anmälan som hen gjort. Analysteamet föreslår inte hur åtgärdsförslagen ska följas upp i denna analys utan beskrivs av uppdragsgivaren i sin kommentar. Det väsentliga är att det finns en plan för detta, inte vem som formellt skriver hur. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-06-13 13:46 Uppdaterad: 2018-08-31 11:55