Händelseanalys - KB3826457
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Postoperativ vård av patient som genomgått esophagusresektion. |
| Sökord | blödning, cancer, operation, dödsfall |
| Händelsedatum | 2018-04 |
| Startdatum för analys | 2018-06-18 |
| Uppdragsdatum | 2018-06-18 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-01-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | HA startade två månader efter händelsen vilket inte är så nära anslutning till händelsen som möjligt. Utifrån beskrivning av händelseförlopp framkommer att detta inte påverkat minnesbilderna eller analysen. I en del av orsakskedjorna skulle orsaker kunnat preciseras ytterligare för en tydligare förståelse för icke insatta läsare. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-01-11 11:06 Uppdaterad: 2019-02-08 10:37