Händelseanalys - KB3805496
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | överfylld blåsa trots KAD |
Sökord | överfylldblåsa, kateter, urinretention |
Händelsedatum | 2019-07 |
Startdatum för analys | 2019-08-06 |
Uppdragsdatum | 2019-07-16 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Kateter |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
Typ av åtgärder | Utbildning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-05-05 14:03 Uppdaterad: -