Details

Händelseanalys - KB3805496

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
Rubriköverfylld blåsa trots KAD
Sökordöverfylldblåsa, kateter, urinretention
Händelsedatum2019-07
Startdatum för analys2019-08-06
Uppdragsdatum2019-07-16
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterLäkemedelsverket
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessOmvårdnad
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningKateter
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-05-05 14:03           Uppdaterad: -