Händelseanalys - KB3766065
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Stroke 2-årigt barn |
| Sökord | stroke, barn, hjärninfarkt, tromb |
| Händelsedatum | 2019-04 |
| Startdatum för analys | 2019-09-10 |
| Uppdragsdatum | 2019-09-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Neuroradiologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Barn- och ungdomsneurologi med habilitering |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
| Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 1-6 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-10-29 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Ett tydligt beskrivet händelseförlopp. Uppdrag för HA skrevs 4,5 månader efter att händelsen inträffat. Externa utförare har gjort en egen utredning. Uppföljning av åtgärder sker på APT och ledningsgrupp. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-05-29 08:33 Uppdaterad: -