Händelseanalys - KB3688841
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Försenad behandlingsstart parodontal behandling. |
Sökord | parodontit, försenad |
Händelsedatum | 2020-01 |
Startdatum för analys | 2020-12-10 |
Uppdragsdatum | 2020-12-09 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Odontologiska specialistområden / Parodontologi, Odontologiska specialistområden / Allmäntandvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på tand och/eller munhåla |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Tandläkarutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Dubbelkontroller |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-10-05 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-29 16:32 Uppdaterad: -