Details

Händelseanalys - KB3626209

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikVal av sjukhus vid ambulanstransport av gravid kvinna med blödning
Sökordgraviditet, ablatio, blödning, ambulans
Händelsedatum2021-03
Startdatum för analys2021-03-11
Uppdragsdatum2021-03-11
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsAmbulans eller annan sjuktransport
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument, Gynekologi-/obstetrikutrustning, Ultraljudsutrustning, Patientövervakningsutrustning, Anestesiutrustning, Operationsbord
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerMin samlade uppfattning kring samtliga åtgärdsförslagen och hanteringen av dem kan kategoriseras som ”massivt engagemang och fokus på PS-kultur och arbete från ledningens sida”
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-09-20 08:18           Uppdaterad: -