Händelseanalys - KB3626209
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Val av sjukhus vid ambulanstransport av gravid kvinna med blödning |
Sökord | graviditet, ablatio, blödning, ambulans |
Händelsedatum | 2021-03 |
Startdatum för analys | 2021-03-11 |
Uppdragsdatum | 2021-03-11 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ambulans eller annan sjuktransport |
Involverad typ av utrustning | Operationsinstrument, Gynekologi-/obstetrikutrustning, Ultraljudsutrustning, Patientövervakningsutrustning, Anestesiutrustning, Operationsbord |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | Min samlade uppfattning kring samtliga åtgärdsförslagen och hanteringen av dem kan kategoriseras som ”massivt engagemang och fokus på PS-kultur och arbete från ledningens sida” |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-20 08:18 Uppdaterad: -