Händelseanalys - KB3603387

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSuicid
SökordLakan, avd, rättspsyk, självmord
Händelsedatum2017-05
Startdatum för analys2017-08-31
Uppdragsdatum2017-06-12
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri / Rättspsykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerHar tagit lång tid från återföring av analys till uppdragsgivaren till dess att rapporten är klar. Viktiga åtgärder har framkommit.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-06-21 10:48     Uppdaterad: 2018-09-14 08:51