Händelseanalys - KB3500330
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Kortisonbehandlad patient utan benskörhetsbehandling |
| Sökord | Osteoporos, Hjärntumör, Kotkompression |
| Händelsedatum | 2020-08 |
| Startdatum för analys | 2020-11-06 |
| Uppdragsdatum | 2020-11-05 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurologi |
| Typ av konsekvens | Smärta |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling |
| Typ av åtgärder | Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | endast vårdskadekostnad som ej beräknats då det ej varit aktuellt. Mycket tydlig analys som ger få men viktiga åtgärdsförslag |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-02-22 12:05 Uppdaterad: -