Händelseanalys - KB3474158

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta
Bilaga	Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.

Händelsen

Rubrik	Patient som inte blivit kallad för kontroll och prostatabiopsier
Sökord	Prostata, Urologi, biopsi, PSA
Händelsedatum	2017-02
Startdatum för analys	2020-08-12
Uppdragsdatum	2020-06-12
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Hematologi
Typ av konsekvens	Påverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Behandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustning	Ultraljudsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	02. Tumörer (C00-D48)
Kön	Man
Ålder	75-84 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller utveckling av IT-utrustning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	Kvalitetsgranskad av utvecklingsledare
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2021-04-14 10:21 Uppdaterad: -