Händelseanalys - KB3464683
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Handläggning vid cholecystit |
| Sökord | operation, gallsten, cholecystit, ALP |
| Händelsedatum | 2018-04 |
| Startdatum för analys | 2018-06-18 |
| Uppdragsdatum | 2018-06-15 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-03-21 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Orsakerna till felhändelse hade blivit tydligare om frågan varför ställts fler gånger. Handlingsplan med uppföljning av åtgärder finns i separat dokument |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-10-28 08:10 Uppdaterad: -