Händelseanalys - KB3376052
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Försenad handläggning ögonskada |
| Sökord | Ögonskada, Kommunikationsbrister, Samverkan, Ansiktsfraktur, Trauma |
| Händelsedatum | 2019-12 |
| Startdatum för analys | 2020-03-05 |
| Uppdragsdatum | 2019-12-16 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-12-02 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-17 13:47 Uppdaterad: -