Händelseanalys - KB3368410

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikBrister i kommunikation och försenad koloskopi
Sökordkoloskopi, kommunikation, njurtransplanterad, MbChron
Händelsedatum2017-03
Startdatum för analys2018-08-24
Uppdragsdatum2018-08-24
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi
Typ av konsekvensSmärta
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-05-16
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)5-8
Granskarens kommentarerSaknar involvering från andra intressenter som är involverade i händelsen. Analys av vissa orsaker saknas samt beslut om vilka åtgärder som ska genomföras. Lätt att följa processen.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-11-16 12:21     Uppdaterad: 2018-11-16 12:22