Händelseanalys - KB3368410
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Brister i kommunikation och försenad koloskopi |
| Sökord | koloskopi, kommunikation, njurtransplanterad, MbChron |
| Händelsedatum | 2017-03 |
| Startdatum för analys | 2018-08-24 |
| Uppdragsdatum | 2018-08-24 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi |
| Typ av konsekvens | Smärta |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-05-16 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Saknar involvering från andra intressenter som är involverade i händelsen. Analys av vissa orsaker saknas samt beslut om vilka åtgärder som ska genomföras. Lätt att följa processen. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-11-16 12:21 Uppdaterad: 2018-11-16 12:22