Händelseanalys - KB3363144
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Handläggning av patient med knäledsbesvär |
| Sökord | ortopedi, operation, smärta |
| Händelsedatum | 2017-12 |
| Startdatum för analys | 2018-01-29 |
| Uppdragsdatum | 2018-01-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Prehospital vård och omsorg, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Smärta |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-26 12:06 Uppdaterad: -