Händelseanalys - KB3069229

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 4: Åtgärder från Unilabs Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 2 Checklista SVF Corpuscancer Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFörsenad diagnos av högriskcancer
Sökordförsenad, diagnos, högriskcancer
Händelsedatum2018-03
Startdatum för analys2018-10-19
Uppdragsdatum2018-10-18
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerEndast ett Nej för:Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader: Inga vårdskadekostnader kan idag beräknas. Enligt besked patienten fått, så ska ingen spridning av dottersvulster kunnat konstateras.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-05-15 11:46     Uppdaterad: -