Händelseanalys - KB3004366
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Tvångsåtgärd under vård enligt HSL |
| Sökord | Tvång, Avskiljning, Diktering, Förflyttning |
| Händelsedatum | 2016-11 |
| Startdatum för analys | 2016-11-21 |
| Uppdragsdatum | 2016-11-11 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri / Rättspsykiatri |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Dokumentationshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter) |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Fysiska förändringar av miljön, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-04-11 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Mycket lång analystid. Bra att det finns kommentar om varför patientens upplevelser saknas. Åtgärdsförslagen kunde varit mer konkreta. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-03-06 10:45 Uppdaterad: 2018-10-05 15:41