Händelseanalys - KB3002451
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Bristfällig hantering av höftfraktur |
Sökord | höftfraktur, Retts, transport, multisjuk, HC |
Händelsedatum | 2019-08 |
Startdatum för analys | 2019-09-05 |
Uppdragsdatum | 2019-09-05 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Allmänt utrymme |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-05-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-01-13 14:55 Uppdaterad: -