Händelseanalys - KB2876889
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Asfyxi vid akut brådskande kejsarsnitt |
| Sökord | asfyxi, diabetes, gravid, förlossning, kejsarsnitt |
| Händelsedatum | 2019-12 |
| Startdatum för analys | 2020-01-17 |
| Uppdragsdatum | 2019-12-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Förlossningsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Bra beskrivet, gör gärna grafen kortfattad och rapporten mer fyllig vad gäller text |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-01-19 12:21 Uppdaterad: -