Händelseanalys - KB275291
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Höftfraktur efter fall |
| Sökord | fall, höftfraktur, förvirring |
| Händelsedatum | 2018-05 |
| Startdatum för analys | 2018-05-22 |
| Uppdragsdatum | 2018-05-22 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-01-22 13:39 Uppdaterad: -