Händelseanalys - KB2712397

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 4 Belastning Röntgen Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 3 Telefonlista Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 2 Handlingsplan Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 1 Analysgraf Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 4 Beläggning röntgen Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 3 Telefontrafik Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp)
SökordDiagnostisering, Stroke, Trombolys
Händelsedatum2017-10
Startdatum för analys2018-04-24
Uppdragsdatum2018-04-23
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPrehospital vård och omsorg, Neurospecialiteter / Neurologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Klinisk fysiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningRöntgenutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-08-03 11:17     Uppdaterad: -