Händelseanalys - KB2712397
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Bilaga 4 Belastning Röntgen | |
Bilaga | Bilaga 3 Telefonlista | |
Bilaga | Bilaga 2 Handlingsplan | |
Bilaga | Bilaga 1 Analysgraf | |
Bilaga | Bilaga 4 Beläggning röntgen | |
Bilaga | Bilaga 3 Telefontrafik |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) |
Sökord | Diagnostisering, Stroke, Trombolys |
Händelsedatum | 2017-10 |
Startdatum för analys | 2018-04-24 |
Uppdragsdatum | 2018-04-23 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Prehospital vård och omsorg, Neurospecialiteter / Neurologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Klinisk fysiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-08-03 11:17 Uppdaterad: -