Händelseanalys - KB2572754

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMisstänkt sepsis
SökordSepsis, NEWS
Händelsedatum2017-10
Startdatum för analys2017-12-12
Uppdragsdatum2017-11-07
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare0 patienter
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-06-01 10:59     Uppdaterad: 2018-08-31 13:22