Händelseanalys - KB2441004
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Suicidförsök på akutvårdsavdelning, överflyttad från psykiatri för övervakning efter intoxikation under permission |
| Sökord | Intox, suicid, vårdplatsbrist, kommunikationsbrist |
| Händelsedatum | 2017-02 |
| Startdatum för analys | 2017-03-20 |
| Uppdragsdatum | 2017-02-13 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2017-10-27 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | . |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-09-10 11:32 Uppdaterad: 2018-09-10 11:33