Details

Händelseanalys - KB2433741

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikBemötande av patient med ångest
SökordPsykiatri, Bemötande
Händelsedatum2016-07
Startdatum för analys2016-11-01
Uppdragsdatum2016-07-16
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Barn- och ungdomspsykiatri
Typ av konsekvensPsykisk påverkan
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder7-17 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter), Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Fysiska förändringar av miljön
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-03-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerBra att förklaring finns till varför analysarbetet fördröjdes.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-01-05 10:31           Uppdaterad: 2018-10-05 13:12