Händelseanalys - KB2433741
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Bemötande av patient med ångest |
Sökord | Psykiatri, Bemötande |
Händelsedatum | 2016-07 |
Startdatum för analys | 2016-11-01 |
Uppdragsdatum | 2016-07-16 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Barn- och ungdomspsykiatri |
Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 7-17 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter), Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå |
Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Fysiska förändringar av miljön |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-03-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Bra att förklaring finns till varför analysarbetet fördröjdes. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-01-05 10:31 Uppdaterad: 2018-10-05 13:12