Händelseanalys - KB2287087
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Missad fraktur på tidigare canceropererad patient |
Sökord | Lårbenshals, Lunginflammation |
Händelsedatum | 2018-09 |
Startdatum för analys | 2019-05-31 |
Uppdragsdatum | 2019-05-27 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Man |
Ålder | >=85 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet |
Typ av åtgärder | Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Visuella eller andra varningssignaler, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Mycket svår analys med väldigt många verksamheter inblandade i händelseförloppet. Ett "nej" är tex för vårdskadekostnad som är väldigt svår att beräkna i ett förlopp som detta. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-03-12 07:05 Uppdaterad: -