Händelseanalys - KB2193506
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | suicid genom förgiftning |
Sökord | Suicid, Förgiftning |
Händelsedatum | 2017-07 |
Startdatum för analys | 2017-10-10 |
Uppdragsdatum | 2017-09-29 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående |
Typ av åtgärder | Utbildning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-01-18 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 0-4 |
Granskarens kommentarer | I analysen är inga felhändelser identifierade. Därav inte heller några bakomliggande orsaker eller åtgärdsförslag. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-01-23 15:38 Uppdaterad: 2018-09-14 08:31