Händelseanalys - KB214766

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Hypoxi,hjärtstopp,anoxisk hjärnskada
Sökord	Lungsjukdom, Dokumentation, Syrgasbehandling, Hjärtstopp, MEWS
Händelsedatum	2019-02
Startdatum för analys	2020-08-20
Uppdragsdatum	2020-03-02
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Övervakning/observation
Typ av plats	Vårdavdelning
Involverad typ av utrustning	Patientövervakningsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99)
Kön	Kvinna
Ålder	65-74 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2021-10-19
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	-
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2021-10-11 14:28 Uppdaterad: -