Händelseanalys - KB2116178

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient som uppträtt aggressivt och hotfullt tas om hand av personal och slagsmål uppstår. Både patient och personal blir skadade
SökordAggressiv, Hotfull, Ryggskada
Händelsedatum2017-06
Startdatum för analys2017-09-04
Uppdragsdatum2017-07-05
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i instruktion, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet
Typ av åtgärderUtbildning, Praktisk övning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerAnalysen påbörjades 2,5 månader efter att händelsen inträffat vilket inte är optimalt, men möjlighet att göra den under sommaren fanns inte. Händelseförloppet tydligt beskrivet. Två av fem bakomliggande orsaksområden är identifierade. Patients beskrivning i händelseförloppet fördjupar förståelsen av händelsen.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-08-03 10:40     Uppdaterad: -