Details

Händelseanalys - KB2061318

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjd diagnos och behandling vid epiglottisabcess
SökordDiagnos, Behandling, Epiglottit
Händelsedatum2020-08
Startdatum för analys2021-03-19
Uppdragsdatum2021-03-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Prehospital vård och omsorg, Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan öra, näsa och/eller hals
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process, Reservsystem/reservrutiner
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2022-05-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerVäl genomförd händelseanalys med adekvat identifierade bakomliggande orsaker och åtgärder.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-10-04 15:19           Uppdaterad: -